北京大学第一医院病历管理制度

第一章　总则

　　第一条　为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗纠纷预防和处理条例》（国令第701号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）、《医疗机构病历管理规定（2013版）》（国卫医发﹝2013﹞31号）、《病历书写基本规范》（卫医政发﹝2010﹞11号）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发﹝2017﹞8号）修订本制度。

　　第二条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。

　　按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

　　第三条　医务人员应当严格保护患者隐私，禁止泄露患者的病历资料。

第二章　病历的建立

　　第四条　医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》的要求书写病历。

　　第五条　住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录（含产程记录）、术前讨论记录、手术（操作）同意书、知情选择告知书、麻醉同意书、麻醉访视记录、手术安全核查记录、手术室护理记录（含手术清点记录）、麻醉记录、手术（操作）记录、麻醉苏醒观察记录、麻醉后患者处理记录、术后皮肤及管路交接记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、输血治疗单、特殊检查（特殊治疗）同意书、其他各类治疗记录、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录（含产程记录）、术前讨论记录、手术（操作）同意书、知情选择告知书、麻醉同意书、麻醉访视记录、手术安全核查记录、手术室护理记录(含手术清点记录)、麻醉记录、手术（操作）记录、麻醉苏醒观察记录、麻醉后患者处理记录、术后皮肤及管路交接记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、出院诊断证明书、输血治疗知情同意书、输血治疗单、特殊检查（特殊治疗）同意书、其他各类治疗记录、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

　　第六条　住院病历自患者出院当日起48小时内归档住院病案室，遇节假日顺延。归档时，病房应对病历完整性进行检查。对出院后回归病房的检查报告类后滞单页，病房应在获得报告后及时予以归档。

　　第七条　每月统计病房病历归档率、归档完整率，计入科室评估档案。

第三章　病历的保管

　　第八条　门（急）诊病历一般由患者负责保管。高干（司局级以上）患者门诊病历、医保特种病患者门诊病历、使用毒麻药品患者病历由高干门诊病案室负责保管。住院病历由住院病案室负责保管。

　　第九条　患者住院及急诊留观期间，住院病历由所在病房统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病房时，应当由病房指定的专门人员负责携带和保管。

　　病房应当在收到住院患者检查、检验结果及其他相关资料后24小时内归入住院病历。

　　患者出院后，住院病历及急诊留观病历由住院病案室统一保存、管理。

　　第十条　任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章　病历的借阅与复制

　　第十一条　除为患者提供诊疗服务的医务人员、医务处、病案统计编目室人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　第十二条　可以在病案浏览系统查阅的病历资料，纸质版病历原则上不予外借。遇病历检查、评审、医疗纠纷等情况，由医务处批准后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。

　　第十三条　病案统计编目室负责受理复制病历资料的申请，要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为未成年患者法定监护人的，应当提供患者及其法定监护人的有效身份证明，以及法定监护关系的证明；

　　（二）申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其委托代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；申请人为未成年患者法定监护人的委托代理人，应当提供患者及其法定监护人的有效身份证明，法定监护关系的证明，以及委托代理人与患者法定监护人代理关系的授权委托书；

　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的授权委托书。

　　第十四条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，病案统计编目室可以根据需要提供患者部分或全部病历。

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，除需提供以上证明材料外，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十五条　福利院提出审核、查阅或者复制病历资料要求的：

　　患儿为孤儿或弃婴，经办人员需提供以下证明材料：福利院介绍信、经办人本人有效身份证明、经办人本人有效工作证明。患儿有法定监护人的，除需提供以上证明材料外，还需提供法定监护关系的证明或法定监护人的授权委托书。

　　由医务处审批后，病案统计编目室根据需要提供患者部分或全部病历。

　　第十六条　按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　第十七条　复制的病历，经申请人和医疗机构双方确认无误后，资料需加盖“北京大学第一医院病历复印封存专用章”，按照规定收取工本费。

第五章　病历的封存与启封

　　第十八条　依法需要封存病历时，应当在医务处或行政值班工作人员、患者主管医师、患者或者其代理人/法定监护人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

　　第十九条　医务处负责封存病历复制件的保管。

　　第二十条　封存后病历的原件可以继续记录和使用。

　　第二十一条　任何科室、部门和人员不得对已封存部分的内容、形式进行任何方式的修改。

　　第二十二条　病历资料封存未满3年需开启，应当在签封各方在场的情况下实施。病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年未再提出解决医疗纠纷要求的，医院可以自行启封。

第六章　病历的保存

　　第二十三条　门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第七章　附则

　　第二十四条　病案统计编目室负责病案管理工作。医务处负责病历的质量管理。建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

　　第二十五条　违反该制度，造成差错、纠纷、事故，使医疗安全、医疗质量受到威胁，医院利益遭受损失，或者医院声誉受到损害者，报医院医疗质量管理委员会进行处理，视情节轻重，给予通报批评、警告、记过等处分，并酌情停止医疗工作。

　　第二十六条　上述规定自下发之日起实施。原《北京大学第一医院病历管理规定》（北大医院院医字﹝2017﹞63号）、《关于住院病案管理补充规定》（北大一院院医字﹝2006﹞82号）同时废止。