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2018年

【妇产科】胎儿镜下激光手术

作者:医务处 浏览次数: 发布时间:2018-06-11
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胎儿镜在产科的应用

一、技术简介

胎儿镜(fetoscopy)又称为羊膜腔镜,是一种直径很细的光学纤维内窥镜。而胎儿镜检查是胎儿镜经腹壁、子宫壁进入羊膜腔,直接观察胎儿体表,以及进行简单的操作的胎儿产前诊断方法。

早在1954年,Westin等使用直径10mm的宫腔镜经宫颈管进入妊娠14-18周的羊膜腔,观察胎儿、胎盘以及脐带的情况,开创了羊膜腔内窥镜检查的先例。真正的胎儿镜检查是1970年Valenti和Scrimgeour等应用直径5mm的光学纤维束内窥镜,在足月妊娠剖宫产切开子宫前进行检查,观察胎儿脊柱裂,并获得成功。1974年Hobbins和Maboney等报道在局麻下应用胎儿镜活检胎儿组织及经脐静脉穿刺抽取胎血标本。到1980年,Rodeck在胎儿镜下取胎儿脐带血,用来诊断先天疾病;抽取羊水,进行培养诊断染色体嵌合;1983年 Daffos 成功经皮穿刺脐血并直视下脐静脉输血,最早宫内治疗胎儿Rh溶血;至1985年, 临床上应用20G 穿刺针在超声引导下经皮取脐血,取代胎儿镜,胎儿镜下活检逐渐被超声引导下穿刺取代。


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二、适宜群体

早期胎儿镜的主要功能是直接观察胎儿体表、胎盘胎儿面、脐带等,并可行采集羊水、胎儿血、取胎儿体表组织(皮肤及肌肉组织等)。但由于胎儿镜检查是一种介入性、损伤性的治疗技术,使其应用范围受到不同程度的限制。胎儿镜检查术目前主要适用于有先证的遗传性皮肤病,而目前又无法明确基因位点的患者。可在胎儿镜下清楚的对胎儿皮肤进行检查,并在关键部位进行活检,通过病理进行诊断。这就解决了在孕期单纯靠超声等影像学检查无法明确诊断的缺陷,有助于提高人口质量。    

除此之外,医生还可以利用胎儿镜对宫内的胎儿进行治疗。一些胎儿的疾病,如双胎输血综合征等,虽然可以通过超声进行诊断,但是无其他有效治疗方法于孕期进行治疗,且如果在孕期不进行及时有效的治疗,则妊娠的预后很差或胎儿不能存活。只有通过胎儿镜直视下对胎儿的疾病进行诊断(如双胎之间在共享的胎盘上存在血管吻合),并采用激光对吻合血管进行凝固,物理性分隔两个胎儿,从根本上治疗疾病。这项技术的主要内容是在超声引导下,采用胎儿镜直视下对妊娠期宫内疾病进行诊断,并采用激光对相应血管进行凝固。常见的胎儿镜激光手术适应症如下:

(一)双胎输血综合症(TTTS)。单绒双羊双胎共用一个胎盘,并通过胎盘上的吻合血管进行互相之间的血液交换。如果双胎之间的血液交换不均衡,导致一胎血液过多,另一胎血液过少,从而产生一胎羊水过多,一胎羊水过少,进而导致疾病发生。不及时治疗会造成胎死宫内或流产、早产。

(二)胎盘绒毛膜血管瘤。胎盘局部发育异常,形成血管瘤(动静脉吻合),若血管瘤过大,导致胎儿的心脏负担过大,严重者可导致胎儿心衰、水肿,羊水过多,严重者导致胎死宫内,早产胎膜早破,流产或早产。

(三)胎儿骶尾部畸胎瘤。胎儿在宫内可产生多种疾病。骶尾部畸胎瘤,大多数是良性的,但是如果生长迅速导致胎儿循环负荷过重,可造成胎儿心衰,胎死宫内,肿瘤过大可以影响胎儿生长发育。

(四)双胎一胎异常。妊娠期发现双胎中一胎发育异常,可以采用激光凝固异常胎儿的脐带,进行选择性减胎。

     对于以上疾病,在妊娠期进行胎儿镜下激光手术可有效缓解病情和改善预后。

三、经典案例

2013年12月25日,我院产科成功完成一例胎儿镜检查术。在妇产科主任杨慧霞教授的亲自指导下,由孙瑜主任医师、李奎副教授、刘喆副主任医师、陈俊雅副主任医师组成的团队,在麻醉团队和手术室护理团队的协助下,成功完成了首例胎儿镜检查术。患者曾经分娩一白化病胎儿,而文献报道,白化病的产前诊断,即胎儿镜联合基因诊断,其诊断率为96%。胎儿镜是第一步,还要进一步行胎儿基因检查。当在胎儿镜下见到胎儿毛发为乌黑色时,所有在场的人员均发出由衷的欢呼。术后患者情况良好24小时顺利出院。同时我们还将手术录像赠送给患者做为珍贵的资料永久保存。后来患者足月顺利分娩了一个正常新生儿。

2014年1月12日,产科又成功地完成一例胎儿镜下双胎输血综合症(TTTS)胎盘吻合血管激光凝固术+羊水减量术。手术非常成功,虽然是一个外地患者,我们还是进行了严密的超声随访及胎儿核磁检查。胎儿恢复良好。2014年至今我院已经成功进行胎儿镜检查术二十余例,胎儿镜下激光手术十余例。

胎儿镜手术操作是产科胎儿医学领域最高水平的技术操作之一,目前国内仅有为数不多的胎儿医学中心能够开展此项操作。此项手术操作在我院的顺利开展,为推动我院胎儿医学发展奠定了基础。

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